Страховка ДМС

Что дают полисы?

Оформляя полис добровольного медицинского страхования, держатель получает следующее:

  • Базовые услуги, которые обеспечены обязательным медицинским страхованием, автоматически включены и в добровольное. Таким образом, держатель может воспользоваться услугами скорой помощи на тех же условиях, что и по полису ОМС.
  • Коммерческие службы располагают мобильными реанимационными пунктами, которые оснащены в соответствии с последними технологиями. Они доступны как детям, так и взрослым.
  • Коммерческие службы помощи обслуживают на высоком уровне и прибывают очень быстро. Это обуславливается соглашениями, которые заключают между собой страховые и медицинские структуры. Как только поступит сигнал, машина с ближней станции моментально выедет.
  • При необходимости в госпитализации владелец полиса будет направлен не в то медицинское учреждение, которое находится ближе всего, а в то, которое выбрано им самим или контроле заключило со страховщиком договор.

Читать про анализ различий ОМС и ДМС ►►

В таких медицинских учреждениях качество работы персонала и уровень обслуживания значительно выше, нежели в государственных и муниципальных. Госпитализация в этом случае будет полноценным лечением.

Как работает система страхования?

Полисы ДМС наиболее часто покупаются работодателями для сотрудником.

Индивидуальное страхование по данной системе менее распространено, и основной причиной этого является высокая стоимость.

Чтобы оформить полис, заявитель должен только посетить выбранную страховую компанию, предоставить паспорт, заполнить заявление и заключить договор.

Также чаще всего требуется заполнение анкеты и прохождение медицинского осмотра.

Если наступил страховой случай, нужно сделать звонок страховщику. Страховая компания направит к пациенту медицинскую бригаду либо посодействует в получении помощи иным образом.

Что может включать программа ДМС? ►►

При экстренной ситуации также можно вызвать городскую службу по номеру 112.

После госпитализации агенту сообщается номер мед учреждения.

Это нужно, чтобы страховщик оплатил все расходы и улучшил условия, в которых размещен больной.

В стандартном варианте получение помощи по ДМС выглядит следующим образом:

  • Пациент обращается к своему менеджеру в страховой компании с направлением от медицинского специалиста.
  • Совместно выбирается медицинское учреждение и время прохождения процедуры.
  • Проводятся необходимые лечебные мероприятия.

Узнай, как получить массаж по ДМС ►►

Расходы при таких условиях возлагаются на страховщика. Ограничиваются они величиной страховой суммы, которая определяется договором ДМС и списком услуг, которые включены в конкретный полис.

Минусы

У любой страховой компании всегда ест и свои минусы, и их также нужно изучить, прежде чем оформлять полис.

Основная сложность — это отсутствие фиксированной платы.

Так как цена определяется большим количеством факторов, точно спрогнозировать ее невозможно.

Цена в каждом случае определяется индивидуально, причем она может быть разной даже для двух граждан, которые выбрали одинаковые условия.

На стоимость полиса ДМС влияют такие факторы, как возраст пациента и его состояние здоровья, личная ценовая политика и уровень медицинской компании, с которой заключается договор, список услуг и ряд дополнительных условий, которые выбираются страхователем.

Есть ряд случаев, когда в выплате может быть отказано. Это возможно в таких ситуациях:

  • При умышленном причинении вреда здоровью — договор ДМС не может применяться в корыстных целях.
  • При нанесении ущерба здоровью под влиянием алкогольных или наркотических веществ. Определить это может экспертиза.
  • Также выплаты не предполагаются, если травма или болезнь были получены в результате действий, которые нарушают закон, относятся к противоправным и опасным

Как получить лечение зубов по ДМС? ►►

Довольно спорный аспект ДМС — это сублимиты, то есть, ограничения, устанавливаемые самими страховыми и медицинскими организациями.

Поэтому предварительно важно внимательно изучить договор.

Еще один минус добровольного медицинского страхования, который, впрочем, присущ и для ОМС, в том, что если болезнь страхователя является смертельно опасной, выплаты по полису не предусмотрены.

Зачем нужен договор при оформлении полиса?

Чтобы правильно выбрать страховщика и заключить договор, нужно изучить основные правила оформления страховой программы. Также нужно учесть скрытые моменты, которые помогут избежать проблем в будущем.

Подробно про пункты Договора ДМС ►►

Сумма покрытия

Важный момент — сумма страхового покрытия.

Так как цель заключения договора — это гарантия обеспечения финансовой стабильности при проблемах со здоровьем, лечение которой потребует немалых финансовых вложений, на эту величину нужно обратить внимание.

По статистике для лечения болезни средней тяжести пациенту в среднем требуется около 400 000 рублей, поэтому размер покрытия не должен быть меньше данной суммы.

Если он уде меньше, то наверняка придется столкнуться с ограничениями в предоставляемых услугах.

Программы с покрытиями небольшого размера подойдут только тем людям, которые уверены, что в течение определенного времени серьезная медицинская помощь им не потребуется.

По этой причине перед заключением договора рекомендуется пройти обследование организма. Оно также подтвердит правдивость данных, указанных пользователем в анкете.

Читать про ДМС для работников компаний ►►

Выбор страховой компании

Что касается выбора стразовой компании, то лучше заключать договор с крупной организацией высокого уровня — так вероятность получения качественной помощи значительно выше.

Нередко страхователи ориентируются в первую очередь на расположение клиники, с которой оформляется договор.

Но это не основной критерий — важнее качество услуги и собственная экономия. Клиника выбирается на длительный период, поэтому нужно учитывать соотношение цены и качества.

Посмотреть все статьи про ДМС для физических лиц ►►

Оценка здоровья

Перед оформлением договора нужно провести оценку состояния здоровья, выявить слабые места и расположенность к конкретным болезням. Нужно убедиться, что страховка покрывает услуги нужных специалистов.

В перечень услуг может быть включена скорая помощь, вызов специалиста на дом, сдача анализов и исследований, экстренный стационар, стоматологические услуги.

Оптимальный вариант — выбрать расширенный пакет, так как страховки с ограничениями обычно не покрывают даже базовые расходы на самые простые болезни.

Интересно ли вам, как получить налоговый вычет за ДМС? ►►

Условия

Страховой договор должен включать в себя все необходимые пункты, в числе которых стоимость полиса и факторы, на основе которых она формировалась, сроки действия договора, перечень услуг и так далее.

Перед его подписанием обязательно анкетирование страхователя для сопоставления состояния его здоровья требованиям страховой программы.

Начало действия

Стоит учесть, что чаще всего полис нельзя использовать сразу. Страхователи предполагают начало его действия лишь по окончании периода ожидания.

Узнай, как оформить полис ДМС самостоятельно ►►

Стандартная его длительность — две недели, но более точные параметры нужно узнавать непосредственно при заключении.

Полис добровольного медицинского страхования расширяет возможности для получения медицинского обслуживания и повышает его качество.

Важно правильно выбрать страховую компанию, а также условия программы — это поможет не переплатить и получить доступ ко всем необходимым услугам.

Статья про порядок использования полиса ДМС ►►>Полезное видео

Короткое видео о плюсах ДМС:

Что представляет собой?

Страховой полис добровольного медицинского страхования выдается клиенту после заключения договора страхования. Как правило, документ распечатывается на специальном бланке, либо выдается в виде пластиковой карты. Такой полис имеет размеры обычной банковской карты, он не занимает много места и его можно положить в карман или кошелек. Полис, независимо от формы его выпуска, содержит такие данные как номер, срок действия, ФИО владельца, виды предоставляемых услуг, телефоны круглосуточной поддержки и иные необходимые сведения. Образец документа одной из страховых компаний РФ представлен на рисунке 1.

Рисунок 1 — Полис добровольного медицинского страхования

В некоторых страховых компаниях существует возможность оформления полиса в электронном виде. Для этого страхователь, на сайте СК, выбирает необходимую программу страхования, вводит личные данные и оплачивает полис удобным для себя способом. Бланк полиса, а также памятка на случай наступления страхового случая и список клиник, в которые клиент может обратиться, отправляются на электронную почту клиента. При возникновении страхового случая и обращении в больницу необходимо при себе иметь распечатку полиса (на обычной бумаге) и документ, удостоверяющий личность.

Какие гарантии дает документ?

Из всего многообразия видов врачебной помощи, клиент, при получении полиса ДМС, может выбрать наиболее подходящие, тем самым сэкономив собственные средства. Но стоит учитывать, что все медицинские услуги должны быть указаны в договоре, заключенном между страховой компанией (страховщиком) и гражданином или организацией (страхователем). Обычно в покрытие полиса включаются:

  • Консультации специалистов;
  • Лечение в стационаре;
  • Проведение обследований и сдача анализов;
  • Решение стоматологических проблем;
  • Скорая помощь;
  • Возможность вызвать врача на дом.

В процессе заключения договора страхования страховщик предоставляет список учреждений, в которых можно будет воспользоваться медицинской помощью при наступлении страхового случая. Если по каким-то причинам, выбранное пациентом лечебное учреждение не в состоянии оказать ту или иную медицинскую услугу, страховщик самостоятельно организует оказание услуги в ином медицинском учреждении и берет на себя защиту интересов застрахованного лица, если качество оказываемых услуг не удовлетворяет страхователя. В большинстве страховых компаний также существует круглосуточная консультация, где специалист может дать ответы на возникшие вопросы, отправить к клиенту врача или вызвать скорую помощь.

Виды полисов ДМС

Существуют различные варианты страхования. Выбирая подходящий, необходимо исходить из вероятности наступления страхового случая и своих финансовых возможностей. Однако следует помнить, что не все случаи причинения вреда здоровью являются страховыми. Программы добровольного медицинского страхования могут включать несколько вариантов предоставления услуг:

  • Базовый;
  • Расширенный;
  • Полный;
  • Собирательный.

Базовый полис обеспечивает клиенту получение первичной консультации у специалистов, а также осмотр терапевта. По нему можно оформить листок нетрудоспособности (больничный лист) и пройти вторичный медицинский осмотр при необходимости. Бывает так, что базовый полис включает услуги стоматолога, такие как чистка зубов или необходимое лечение (исключая дорогостоящие услуги, например протезирование). А вот получение экстренной медицинской помощи по данному виду полиса обычно не предусмотрено. Представленный вариант полиса является самым бюджетным и недорогим.

Расширенный полис помимо услуг, входящих в базовый полис, включает некоторые дополнительные услуги. Например, это может быть посещение узкоспециализированных специалистов, получение санаторно-курортного лечения не более одного раза в страховой период (обычно год), частичная компенсация при оказании экстренной медицинской помощи, массаж (только в медицинских центрах, входящих в список ЛПУ страховщика). Стоимость расширенного полиса выше, чем базового, но такая медстраховка доступна для потребителя со средним уровнем дохода.

Полный — самый дорогой вид полиса. Он включает в себя оказание самого широкого спектра медицинской помощи на всей территории страны, а иногда и за рубежом, совершенно бесплатно. Все расходы клиента, связанные с лечением в санаториях, медицинскими осмотрами, обследованиями, массажами и другими мероприятиями, несет страховая компания. Существует также полис-«конструктор». С его помощью клиент может самостоятельно сформировать для себя персональный пакет тех услуг, которые должны быть ему оказаны при наступлении страхового случая и наоборот, исключить ненужные услуги. В таком случае цена полиса, как и сумма страховки, очень сильно варьируются.

Как воспользоваться?

Ни при каких условиях не следует ожидать компенсации со стороны СК, в случаях, если будет зафиксировано получение травм в состоянии алкогольного, наркотического опьянения или токсикологического отравления; умышленное нанесение вреда здоровью, в том числе третьими лицами (за исключением незаконных действий со стороны третьих лиц); а также причинение вреда здоровью в результате радиационного облучения, военных действий и чрезвычайных ситуаций. Если произошел страховой случай (указанный в договоре) и застрахованному необходимо обратится за медицинской помощью, обычно существуют два варианта:

  • В первом случае клиент связывается с диспетчером страховой компании, оформившей полис, и сообщает о своем намерении записаться на прием к врачу. Диспетчер согласует дату и время посещения с медицинским учреждением, а затем сообщает эту информацию клиенту. Застрахованное лицо посещает медицинское учреждение в условленное время (при себе необходимо иметь полис и документ удостоверяющий личность) и получает необходимую помощь;
  • Во втором случае клиент сам обращается с полисом и паспортом в лечебное заведение, указанное страховщиком, и получает необходимую медицинскую помощь.

При всей привлекательности второго варианта, не лишним будет поддерживать связь с менеджером страховой компании. Это убережет от неверных действий при получении медицинской помощи и неприятных сюрпризов, в виде отсутствия компенсации. Последнее может произойти, когда медицинская услуга будет оказана сверх заявленного в договоре объема или в принципе не будет покрываться страховкой.

Полис ДМС значительно облегчает жизнь своему владельцу, однако учитывая высокую стоимость полиса для частного лица, желающего застраховаться индивидуально, наиболее выгодным выглядит страхование юридическим лицом своих сотрудников. Кроме того, компания получает право на льготы при уплате налога на прибыль и страховых взносов.

Советуем почитать: Страховые компании в ДМС 0/5 (0 голосов)